【案情简介】
患方：高某，64岁，居住北京
医方：北京某医院
2008年7月9日高某腹泻排稀便多次，7月10日排黑便三次，7月11日腹泻停止。2008年7月12日8:30高某在家人陪同下到北京某医院就诊，化验血常规显示血红蛋白61g/L，医生将病人收入该院消化科住院治疗。入院后诊断：“消化道出血，消化性溃疡？急性胃粘膜病变？胃癌？肠道出血？失血性贫血，高血压3级（极高危组），2型糖尿病”。下午15：00医院为高某输入悬浮红细胞，几分钟后，高某突然出现焦躁不安，不能平卧，并自行将输血管从手上拔出，家属紧急呼叫医生。15：20高某呼吸心跳骤停，医生进行了心肺复苏抢救。一个小时后，患者心跳恢复，但自主呼吸始终未恢复。17时10分，高某被转入ICU治疗，靠呼吸机维持生命，8天后死亡。死亡诊断为：“高敏反应致呼吸循环衰竭死亡”。患者输血时发生心跳停止，医院没有当时、当场封存血液制品和输液器，而是将血袋和输液器拿到护士站。下午17:00多医生拿来一袋血给家属看，随后装在一个塑料袋中，用不干胶条封口。当晚患者亲属要求正式封存病历和血液，医院以患者尚在治疗中、血液已送往卫生局检验等理由回绝。7月15日家属在血液科再次见到医院保存的一袋血，发现塑料袋口被打开过，里边又被装进一个输液器，此时，医院才同意医患双方共同对这袋血液和输液器正式封存。患方认为北京某医院违反行政法规，未及时封存血液，并隐匿和销毁血液，故意涂改病历，有毁灭证据掩盖输错血的事实，医院对患者死亡的损害后果应承担全部赔偿责任。
【诉讼经过】
2008年8月31日患者家属向人民法院提出医疗损害赔偿诉讼，要求医院赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等损失合计60余万元。针对原告的起诉，医院答辩称：封存的xxx203血液为输入患者体内血液，经过复检血型完全配合，病人死亡于输血超敏反应，是自身体制原因，医院不存在过错，不应承担赔偿责任。另一袋xxx903血液未输入患者体内，已按医疗垃圾退回血液科处理。因本案涉及医疗专业技术问题，医院提出医疗事故鉴定申请，要求法院委托医学会进行鉴定。
原告不认可被告的答辩意见，认为：根据医院血液科《取血登记表》记载，2008年7月12日消化科为患者领取两袋血，编号分别为xxx203和xxx903。7月15日封存的血液编号为xxx203。病人出现输血反应后，医院对xxxxx203血液进行了复检，血型配合，但对另一袋xxx903血液未进行复检。医院不能证明为患者所输血液是xxx203，完全有可能为另一袋xxx903血液，而这袋血液既未封存，也未复检。同时，因为被告未当场封存引起输血反应的血液制品，也不除外护士将其他病人的血液输给被告，从而发生严重的过敏性休克。原告对被告的病历真实性也提出强烈质疑，指出《输血、输液反应情况登记》中有明显涂改、添加痕迹。“反应情况”一览里短短三四十余字，竟有四处涂改或添加，用眼睛直观即可明显看得出来“细胞”二字属涂改，“不”字属添加，“呼吸”二字属涂改，“未输”二字属添加。因对病历真实性存在异议，原告不同意委托医学会鉴定。
为查明事实，法官要求原被告双方共同到被告血液科核实xxx903血液处理情况，血液科工作人员明确表示xxx903血液未退回血液科，也没有按照医疗垃圾处理的记录。随后，法官就本案是否具备司法鉴定（过错和因果关系鉴定）条件向北京某司法鉴定中心进行了咨询。鉴定机构回复意见认为，编号xxx903的血液去向不明，难以明确其究竟是否输进患者体内，因此不能满足司法鉴定的前提条件，即使启动了司法鉴定也很难得到有效结论。
根据以上查明的事实，法院认为，根据《最高人民法院民事诉讼证据的若干规定》“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。本案被告对鉴定送检材料《输液、输血反映情况登记》存在涂改、添加的痕迹情况不能做出合理解释，亦不能举证证明其客观真实性。被告也无证据证明其封存的输血器和血制品符合《医疗事故处理条例》第十七条的规定。另本应由被告正常保管的属医嘱中明确为患者配置的另一袋血制品查无下落，庭审中被告不能说明去向，故被告所提交的病历材料和申请调取的输血袋中的血制品和输血器均不能直接佐证被告抗辩理由，根据《医疗事故处理条例》第二十八条规定，医疗机构无正当理由未按照本条例规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行，应当承担责任。被告应当承担举证不能的法律后果。对于原告主张本案被告应按照民事损害赔偿责任予以赔偿一节。原告本案起诉主张被告按照人身损害赔偿的相关法律规定就本案诉争的损害后果对原告承担赔偿责任，在诉讼中，虽被告以其行为不构成医疗事故提出抗辩，但因被告举证不能，被告的抗辩本院不予采信。故原告根据人身损害赔偿的相关法律规定要求被告承担赔偿的请求，本院予以支持。根据本案查明的事实，患者死亡后未做尸检，无法最终确定患者死亡的全部原因，因此就死亡赔偿金和丧葬费的赔偿本院将本着被告应当就患者死亡承担主要过错责任的原则判处。2010年9月6日法院做出一审判决，被告北京某医院赔偿高某亲属医疗费15000元、死亡赔偿金342246元、丧葬费19378元、精神抚慰金40000元、住院伙食补助费450元、交通费1165元、误工费471元，合计40余万元。一审判决后，原被告均未上诉，被告积极支付了赔偿费用。
【案例评析】
处理医疗纠纷案件非常重要的两项工作或是两个环节是：第一，及时收集和保存证据材料；第二，对医疗专业技术问题进行鉴定，明确责任和因果关系。在诉讼过程中，这两项工作不是同时进行的，也不是依次进行的。只有在证据材料经过法庭质证确认真实有效，且不能据此直接判定医方责任的情况下，才有医疗事故技术鉴定或司法鉴定的需要。本案亦无例外，既然病人死于输血，关键证据材料包括两方面内容：一是实物证据，即输血袋、输液器和内存血液；二是病历材料，主要内容包括《取血登记表》、《输液输血反应情况登记》。只有以上证据材料客观存在，且经过法庭质证确认真实有效的情况下，才可以进行过错和因果关系鉴定。
在实物证据收集和保管方面，北京某医院在患者输血反应后3天才正式封存一袋血液，并且将另一袋血液丢弃或隐匿，存在重大过错。根据《医疗事故处理条例》规定：“疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。”《临床输血技术规范》规定：“输血完毕后，医护人员将输血记录单贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保留一天”。有关部门制订如此严密的规定，就是为了规范临床医疗行为，避免错误输血，同时妥善保存证据，以便查明事实真相。本案北京某医院未依规定立即当场封存血液，并且丢弃或隐匿了一袋血，不能证明“去向不明”的那袋血液（xxx903）是否输进了患者体内，也不能证明现已封存的血液（xxx203）就是输入患者体内且出现输血反应的血液，导致本案关键事实无法查明，检验和鉴定无法进行。院方此举，即使无意为之，也须承担法律责任。如为故意之举，则弄巧成拙，更应承担责任。
病历材料属于书证，最能客观清楚地反映病人的病情。《病历书写基本规范》规定，“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。”根据《医疗机构病历管理规定》，“医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。”病历的意义就在于其记载的真实性，本案中北京某医院对事关案情真相的重要病历记载《输液输血反应登记》进行多处涂改和添加，其客观真实性已无法保证，亦不能作为鉴定检材。
医疗诉讼专业律师当然不会轻易放弃对证据材料的梳理和质证权利，如果被告的证据材料存在瑕疵，不经鉴定即可判定院方承担责任，会节省大量时间和精力，可谓事半功倍。所以，患方律师坚持从证据材料的质证入手，不同意再进行因果关系鉴定。本案法官审理案件非常仔细和慎重，不但组织原被告双方充分质证，还组织双方到血液科调查，并就专业问题向鉴定机构进行了咨询，在得到依据现有材料难以进行司法鉴定的明确答复后，依据民事诉讼证据规定果断地做出了判决。从整个审理和判决过程看，法官的审判经验和专业素质对案件的最终解决起到举足轻重的作用。原被告双方均服从一审，也说明法院的判决公平公正。本案发生在2010年7月1日《侵权责任法》实施之前，法院按照举证责任倒置的原则确定双方的举证责任符合法律规定，也符合最高院的司法解释。
通过这个案例，医疗机构应当注意不但要将临床诊疗工作做得精益求精，在发生医疗意外时还要注意及时收集和保存证据，特别是涉及输血、输液、手术、抢救等重要诊疗操作，更应及时封存现场实物和病历资料，为医生的诊疗不存在过错提供关键证据，这也是维护自身利益的唯一正当途径。疏忽保存证据，或通过隐匿证据、篡改资料来掩饰错误，只会错上加错，弄巧成拙，进一步降低自己的信誉，不利于长远发展。
【法律链接】
《医疗事故处理条例》：第十七条 疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。
疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。
《病历书写规范》：第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
《医疗机构病历管理规定》：第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
《临床输血技术规范》：第三十五条 输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科）。第三十六条 输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条：下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。
