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全麻术后拔管过早,疏于观察导致患者植物生存状态一例
发布时间:2012/12/14  文章来源:  责任编辑:洛阳医学会  
 
【案情简介】
患方:马某,男,23岁,新疆维吾尔自治区学生
医方:新疆某医院、北京某医院
马某是新疆一所大学体育系二年级的学生,国家二级运动员,品学兼优,担任学生会委员职务。2007226日,马某因左耳中耳炎(胆脂瘤)到新疆某医院治疗,入院后各项检查均正常,没有发现手术禁忌症,新疆某医院定于311日为患者实施胆脂瘤切除手术。适逢新疆某医院与北京某医院联合办医,院方决定请北京某医院专家主刀。311日上午10:50患者进入手术室,1100开始手术, 1530耳鼻喉科副主任到护士站通知手术结束,病人已被送到麻醉复苏室,再过30分钟就可以送回病房。410医生突然通知病人昏迷,正在13楼抢救。 1730医生给家属下发了病危通知书,告知病人已转SICU,病情十分危险。31322:00家属在重症监护室看到马某,头裹纱布,嘴里插着呼吸机,两眼球往上翻,没有任何意识。经过新疆某医院的治疗,病人始终处于昏迷状态,为了防止窒息,医院给病人做了气管切开手术。经过协商,新疆某医院同意将患者转到北京治疗。200782日患者被送到北京,通过营养神经和康复治疗,肢体刺激有反应,但一直未苏醒,靠鼻饲维持生命,呈长期植物生存状态。
【诉讼经过】
20083月患者在北京立案,针对新疆某医院和北京某医院提出医疗损害赔偿诉讼。新疆某医院答辩称胆脂瘤切除手术很成功,病人在麻醉复苏室突然呼吸心跳停止,随后出现大脑缺氧和昏迷,属于麻醉意外,是术后并发症,医生进行了积极抢救,医院没有过错。北京某医院认为手术操作成功,病人昏迷与麻醉有关,主刀医生不存在过错,不承担赔偿责任。新疆某医院提交了封存病历材料,并提出医疗事故鉴定申请。原告审阅新疆某医院提交的病历发现缺失关键材料,如麻醉记录、抢救记录、护理记录、复苏室监护记录等。以上记录缺失,尤其是手术开始时间、结束时间、麻醉用药及剂量、拔管时间、复苏情况、护理和监护情况、呼吸和心跳停止的准确时间、抢救开始时间、抢救经过等材料缺失,导致患者呼吸心跳停止的真实原因不清。依据《病历书写基本规范》第16条之规定,以上材料是病历必须记载的内容。在原告提出病历质证意见后,被告在后续开庭中又补交了上诉材料,称封存时忘了放在病历中,要求一并移送医学会做为鉴定检材使用。立案之前患者复印过三次病历材料,20078月患者转到北京治疗之前,医患双方又将全部病历封存。院方既未向患者提供以上材料,也未将上述材料封存。据此,患方对病历真实性提出合理质疑,并向法院说明患方拒绝医方提出的医疗事故鉴定。同时,原告提出《手术记录》记载日期为311日,术者为北京某医院专家,但专家未亲笔签名,手术开始和结束时间未记录,手术前专家未诊查病人,术后该专家也没有对病人情况进行特殊交代,提示护理人员加强监护,反映出手术医生对病人缺乏应有重视,病人围手术期出现呼吸心跳停止并陷入长期昏迷,与主刀医生的上述过失有关联,况且专家收取了患者2万元手术费,故,北京某医院和新疆某医院应当对患者损害后果承担连带责任。在病历存在重大瑕疵涉嫌伪造的情况下,医院最终承认手术后气管插管拔除过早,造成病人呼吸心跳停止,愿意承担全部责任。随后原告提出伤残等级和护理依赖程度司法鉴定申请,法院委托北京某鉴定中心进行鉴定。20098月北京某鉴定中心出具报告,结论为:患者目前情况符合一级伤残;依赖程度为完全护理依赖,护理人数为2人,护理期限为终身护理。20103月原告变更诉讼请求,要求二被告连带赔偿已经发生医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金、残疾用具费、交通住宿费等合计244万余元,要求被告赔偿后续治疗费、鼻饲营养费、长期护理费合计1471万余元。法院审理认为,侵害他人身体造成伤害的应当承担赔偿责任。本案中,虽然未进行医疗事故及医疗行为与损害结果之间的因果关系的责任鉴定,但本案被告新疆某医院同意按全责承担,对此,本院照准。根据原告自述及被告新疆某医院的陈述均能证明导致患者现在损害后果发生系原告麻醉未苏醒的情况下,被告新疆某医院护理人员提前拔取吸氧管,造成原告心脏、呼吸停止,并导致原告大脑缺氧、昏迷即现在的植物状态。因此,被告北京某医院对原告的损害结果不应承担责任。判决:1、原告在新疆和北京发生的医疗费用108万余元由新疆某医院承担;2、新疆某医院赔偿原告垫付的医疗费60306.36元、交通费8万元、住院伙食补助费50750元、护理费36000元、营养费3万元、护工费163440元、住宿费122076元、残疾用具费35527.96元、通讯费1万元、复印及邮寄费3149.6元、残疾赔偿金329200元、精神抚慰金15万元,合计104万余元;3、新疆某医院支付原告后续生存依赖费每天220元、护工费每天180元,每天合计400元,按年支付。
【案例评析】
一、本案中新疆某医院为什么会承担全部过错责任。
1、全麻药品有呼吸抑制作用,病人在全麻术后未完全清醒前体内还残留部分麻药,需要一定的代谢时间,期间可能发生呼吸抑制或停止。如果过早拔除气管插管,病人失去氧气供应,病人一旦出现呼吸停止将导致全身各脏器缺氧的后果。尤其是脑组织对缺氧特别敏感,缺血缺氧超过五分钟就可能造成不可逆转的脑损害。因此,全麻术后要等病人完全清醒再拔管,还要密切观察一段时间,发现呼吸抑制或呼吸道阻塞等问题及时处理,才会有效避免麻醉意外的发生。本案因术后拔管过早导致病人呼吸心跳停止,且术后未严密监护延误了心肺复苏时间,导致病人大脑缺氧时间过长,造成植物生存状态的后果。从临床医疗角度讨论,新疆某医院对患者的损害后果应当承担责任。
2、新疆某医院对病历资料的书写和管理不规范。患者术后出现呼吸心跳停止,进而发展为持续昏迷,反映病人麻醉情况、复苏情况和抢救情况的记录必然成为本案的关键证据材料,一方面能够说明患者呼吸心跳停止的真实原因,也是确认医院的医疗行为是够存在过错的关键证据。《病历书写基本规范》第16条规定:住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。对此,医院应当非常清楚,不知出于什么目的,被告医院向法院提交的封存病历中却没有上述关键病历材料。本案诉讼过程中,在患者提出病历缺失的异议后,虽然医院又补交了上述材料,但因为事先并未放入封存的病历原件中,原告有理由相信补充的材料为伪造,法院也不能确认其真实性。《侵权责任法》第五十八条规定:患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。在事实和法律均对被告不利的情况下,新疆某医院被迫承担全部责任。所以,新疆某医院在本案中承担全部责任与其对病历的管理不善有关,法院确认被告承担全部责任有事实和法律依据。
二、北京某医院在本案中不承担赔偿责任的判决符合现行规定。北京某医院专家在术前没有查病人,术后没有观察病人,对病人围手术期没有进行特殊交待,未依规范书写手术记录,收取患者巨额费用,尽管手术操作未出现问题,但主刀医生还是存在过错的。因为新疆某医院承认保管过早造成病人呼吸停止,减轻了主刀医生对于围手术期病人的观察和交待处理责任,另一方面卫生部有关于医师外出会诊发生医疗争议由邀请单位负责处理的规定,因此,法院判决新疆某医院承担全部责任而北京某医院不承担责任是正确的。
【法律链接】
 《病历书写基本规范》:第16条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
《医疗事故处理条例》:第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的,医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时,应当有患者在场。第十六条 发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管。
《侵权责任法》:第五十八条 患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。
 
 
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