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髌骨骨折护理干预中规范化与个性化的关系
发布时间:2012/5/5 17:03:47  文章来源:河南省洛阳正骨医院正骨研究院 李海婷  责任编辑:李娟  
 

  【摘要】目的探讨髌骨骨折护理干预中规范化和个性化的关系。方法对100例髌骨骨折患者体位护理、伤肢情况观察与护理、功能锻炼等护理措施的规范化和个性化进行观察分析。结果100例患者伤后1年左右随访,根据髌骨骨折临床结果评估标准(改良Bostman)对膝关节活动范围、疼痛、工作情况、髌骨近端10cm肌肉萎缩、助行、渗出、打软及上下楼梯8项内容进行综合评分,优良率达95%。结论骨伤患者各项护理干预措施必须规范化与个性化相结合,才能提高治愈率,降低致残率,提高患者满意度。

  关键词:髌骨骨折   护理干预   规范化   个性化

  随着骨伤学科的发展及治疗康复理念的转变,对骨伤多种病症的治疗和护理方法已形成规范,各种规范为广大医务工作者提供治疗护理依据和方法,既保障医疗安全和护理质量,又优化了临床路径,缩短整体治疗周期,提高骨伤患者的治疗康复效果。但每位患者因年龄、性别、职业、教育水平、个人体质、经济状况、受伤原因、骨折类型、治疗依从性、治疗方法、固定情况等不同,要求医护人员既要遵循规范,又要结合个体差异,为患者提供个体化规范治疗护理方案。在整个治疗周期中如何正确把握规范化与个性化的关系,成为摆在大家面前的新的课题。对我科2007年至今骨伤患者治疗护理情况进行总结分析,以成人髌骨骨折为例,谈一下骨伤治疗周期中规范化与个性化的关系。

  1、临床资料

  2、护理干预

  2.1规范化护理

  2.1.1体位护理入院或处置后,常规将患肢平放或膝下垫软枕,使膝关节保持屈曲5°~15°中立抬高位,忌外旋,防腓总神经压伤。未处置时,禁止膝关节屈曲运动、忌翻身、侧卧及下床行走。

  2.1.2伤肢观察入院、整复或手术后,观察患肢膝关节肿胀、末梢血液循环、感觉、运动情况;早期局部可进行冷敷;术后注意伤口渗血、渗液情况观察。

  2.1.3健康教育

  入院后做好入院宣教,各种处置前后做好疾病相关教育。如:体位、饮食、并发症预防、功能锻炼等注意事项。

  2.1.4功能锻炼

  ⑴入院后即开始鼓励患者进行患肢踝关节跖屈、背伸锻炼,每日3-5次,每次3-5组,每组完成10-20个循环最大限度的跖屈背伸动作,每个动作坚持5-10s。⑵折端复位良好、固定稳妥的前提下,尽早开始踝关节跖屈背伸和股四头肌收缩锻炼,从每日1-2次,每次2-5组,每组5-20下开始,每个动作坚持5-10s,根据病情和耐受逐渐增加锻炼的时间和强度,以预防股四头肌萎缩和伸膝无力。⑶折端固定牢靠时可早期进行CPM机无痛、被动伸屈膝关节锻练,每日2-3次,每次30-60min,伸屈活动度从伸0°←→屈30°开始,屈膝角度每2-3日增加10°,根据骨折类型和折端固定后稳定情况决定渐进速度和屈膝角度。⑷术后1-2周在医护人员指导下,开始练习床上直腿抬高,即踝关节用力背伸,股四头肌和腓肠肌同时收缩形成肌夹板,将整个患肢慢慢抬起离床20-30cm或与床面成45°,以锻练股四头肌肌力和患肢肌肉协调能力。⑸局部伤口愈合后,可进行髌骨推移训练和床上膝关节主动伸屈膝锻炼。⑹处置后6~8周骨折临床愈合后,即可以床缘屈膝练习,继而下床保护下起蹲和扶双拐行走锻炼等【1】。

  2.2个性化护理

  2.2.1患肢体位放置要结合骨折类型及不同治疗方法复位固定情况而有所差异。如:髌骨横断骨折或抱膝圈固定患者,膝关节则需伸直中立抬高位放置,利于断端的粘合和外固定的有效稳妥固定。

  2.2.2病情观察既要根据患者全身和伤科情况,又要在保证治疗措施安全有效的前提下体现个性化。如:⑴本组无移位髌骨骨折23例患者中,选择单纯石膏或支具外固定固定治疗15例,要做好石膏或支具外固定固定术后观察和护理。8例行抱膝圈固定,术后注意固定局部皮肤颜色和循环情况的观察,既防松动滑脱,又要防止皮肤压伤。⑵移位骨折中13例患者选择单纯经皮外固定,固定后注意观察针眼渗血、渗液防外固定针眼感染;防碰撞、拉挂引起外固定松动滑脱,⑶手术治疗者,术后注意观察伤口渗血、渗液,弹力绷带固定者观察绷带松紧度,避免创伤性肿胀致绷带过紧导致腓神经压伤。

  2.2.3健康教育必须根据患者性别、年龄、工作性质、教育水平、治疗方法、依从性等因素,综合评估个体需求针对性进行教育。如:⑴男性患者大多要求固定牢靠尽快恢复体力,女性患者则更注重微创美观,因此同种类型的骨折选择治疗方法存在差异。⑵本组45岁以上患者19例合并糖尿病或心脏病,针对性做好围手术期内科合并症教育;10例合并骨折疏松,床上全身和伤肢主被动活动要加强,但下床活动要晚。⑶根据患者教育水平及文化层次,评估患者的教育需求,针对性进行疾病相关知识教育,既体现专业性和规范化又满足患者个性化需求。⑷患者经济支付能力也是困扰患者治疗和康复的主要因素,3例需手术治疗的粉碎性骨折患者因经济困难选择保守治疗,遗留髌骨复位欠佳,关节疼痛。⑸个人依从性差也直接影响疾病的治疗、康复和预后,1例内固定术后2周出院,1月后开车用力不当造成髌骨再骨折;1例术后1个半月下楼梯跌倒引起再骨折;1例陈旧性骨折再复位内固定术后,2周内自行过早进行膝关节伸屈训练引起断端分离;2例出院后膝关节忽略功能锻炼,术后1月复查膝关节僵硬。

  2.2.4髌骨骨折功能锻炼因骨折类型、治疗方法及处置后断端稳定情况,锻炼的内容、方法、时间和强度有所差异;如:但股四头肌收缩和膝关节主被动伸屈锻炼须在复位固定后才能开始。⑵单纯石膏固定或抱膝圈固定的患者,2周内暂禁股四头肌收缩和膝关节伸屈膝锻炼,防骨折移位或抱膝圈松动滑脱;⑶髌骨全切除后破坏了伸膝装置,易出现股四头肌肌力下降、短缩、膝部疼痛、关节活动受限等,应尽早进行股四头肌收缩锻炼。因此要求护士及时与主治医生沟通了解处置固定情况,并在医嘱指导下结合患者个体差异和治疗的依从性,遵循规范、科学、循序渐进、持之以恒的原则,制定满足患者治疗康复需求、切实可行的锻炼计划,及时评价计划执行和锻炼效果,动态调整【2】;以达到功能锻炼介入时机最佳、锻炼内容、方法和强度最适宜。

  3、结果

  本组100例患者1年后随访,根据髌骨骨折临床结果评估标准(改良Bostman)对膝关节活动范围、疼痛、工作情况、髌骨近端10cm肌肉萎缩、助行、渗出、打软及上下楼梯情况进行综合评分,30-38分为优,20-27分为良,≤20分为差【3】。结果见表-3

  4、讨论

  4.1骨伤治、养的整体系统性

  骨伤学科发展使康复的重要性日益凸显,要求康复训练尽早介入骨伤治疗周期中。现代骨伤整体系统治疗周期分:复位固定期和康复期,即治、养周期;治疗周期主要完成骨折固定和促进创伤愈合,占整个治疗周期的30%~50%;而康复期则需要完成肌力、关节伸屈活动度(rangeofmotion,ROM)、步态及行走等康复训练内容。髌骨骨折膝关节ROM功能恢复不等于整个治疗周期结束,患者能正常行走也不代表骨折临床愈合;如果复位固定后骨折达不到临床愈合标准或股四头肌肌力差,而过早行走可能造成打软腿或摔跤,甚至导致二次骨折。因此骨折早期治先于养,中、后期养重于治,治为养创造条件,养是治的进一步拓展和延伸,整个治疗周期中应治养同步、相辅相成,才能使患者病理、生理和日常生活自理能力得到最大程度恢复。

  4.2治养周期中的规范化和个性化

  髌骨骨折患者治养周期中,规范的治疗护理干预措施,利于优化临床路径,缩短治疗康复周期;但整体系统化治疗康复方案,必须兼顾疾病和个体差异,制定出个性化锻炼计划,才能达到最佳效果。正确处理髌骨骨折治、养周期中治疗与康复,及康复各阶段不同锻练内容的关系,使治疗与护理方法既科学规范,又达到有效固定与科学规范康复同步的目的,使骨折愈合在功能康复中进行,功能在骨折愈合中或愈合前重建或恢复【4】。

  但在临床实践中针对不同部位和不同类型骨折,如何正确处理骨折复位固定与康复训练的关系,准确把握康复介入时机,使骨伤治养两个周期紧密衔接,达到效果最优化,仍需骨伤工作者不断探讨和总结。

  5、参考文献

  [1]张淑卿.洛阳正骨临床丛书护理规范[M].北京:人民卫生出版社,2008:83-85.

  [2]杜天信,高书图.洛阳正骨临床丛书正骨规范[M].北京:人民卫生出版社,2008:34-37,228-229.

  [3]刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M].北京:北京科学技术出版社,2005:259.

  [4]王战朝,张智敏.洛阳正骨临床丛书膝部损伤[M].北京:人民卫生出版社,2008:190-211.


 

 

  

 
 
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