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董平栓教授谈:血管内超声在介入治疗中的应用前景
发布时间:2011/11/30 9:40:36  文章来源:  责任编辑:李娟  
 

  冠状动脉介入治疗已成为治疗缺血性心脏病的主要手段。由于冠脉造影只是显示由造影剂填充的管腔的二维轮廓,而不能显示血管壁的病变情况,介入治疗后的造影结果可能高估血管的截面和管腔扩大的净增值。作为显象手段,冠脉造影只能提供冠脉形态学方面的信息,对冠脉生理功能和狭窄病变的病理生理学意义方面提供的信息非常有限,这些信息对于临床上选择治疗方案是非常重要的,尤其是对于狭窄程度为40%-70%之间的临界病变。为此,近十余年,随着技术的进步,不断有新方法的面世,作为评价冠脉病变的辅助方法补充冠脉造影所无法了解的形态学和功能方面的信息,这些方法包括形态学方面的冠状动脉内超声显象和冠脉内窥镜,而冠脉内多普勒血流速度测定和压力测定则是评价冠脉循环和狭窄病变生理功能的主要方法。本文就血管内超声显像的应用价值进行综述。

  血管内超声显像(intravascularultrasound,ivus)通过导管的技术将微型化的超声探头送入血管内用以显示血管的横切面,与冠状动脉造影通过造影剂充填的管腔轮廓来显象冠状动脉不同,ivus能提供管腔和管壁的横截面图象。临床应用经验已表明该方法具有直观、准确等优点,被认为是诊断冠心病新的“金标准”。随着冠状动脉内介入性治疗技术的蓬勃开展,冠状动脉内超声显像也得到迅速发展。在90年代,ivus成为诊断和介入心导管术中非常重要的辅助显象方法,该技术用于指导介入性措施的选择,评价介入性手段的治疗效果,阐明再狭窄的机制。

  1、ivus在诊断方面的应用

  1.1  冠脉造影未能检出的病变

  ivus能在冠脉造影上看似正常的部位检出粥样硬化病变,可能是由于血管壁发生代偿性扩张而使造影结果正常,ivus检出的早期病变对临床上所造成的影响尚不清楚。

  1.2  严重程度不明确的病变

  ivus不受投照位置的影响,能精确定量测定狭窄程度,并能阐明造影上所见的界限性病变的狭窄程度。ivus能确定开口处和分叉处病变的特征,而造影要显示这些病变尤其困难。

  1.3  心脏移植血管病

  由于大多数心脏移植病人无胸痛症状,对移植心脏冠脉粥样硬化病变的识别是非常重要并且极具挑战性的。许多临床中心在每年对这些病人进行导管检查时常规进行ivus检查。

  2、ivus在冠心病介入治疗中的应用(表1)

  许多冠心病介入病例数很多的医学中心在介入过程中常规使用ivus帮助决策的确定。毫无疑问,血管内超声能对介入心血管工作者提供非常有用的信息,然而,ivus属于必需拥有或者只是“最好拥有”,还需要更多的研究以确定。

  2.1   确定斑块性质以帮助治疗方法的选择

  在确定斑块的分布、组成和钙化方面,ivus尤其有用,而病变的这些特征对选择合适的治疗方法有很大帮助。例如,对钙化病变行球囊扩张(ptca),则管腔的扩大通常并不理想,并且在钙化斑块与正常管壁交界处容易导致夹层分离的形成,相反,高频旋磨对研磨表浅钙化病变(而不是深部钙化)非常有效,能扩大管腔而不引起夹层分离。然而,还需要更多的研究来确定ivus指导下的介入治疗较造影指导下的介入治疗能提高近期和远期的效果。

  2.2   研究介入治疗扩大管腔的机制

  ivus能用于确定各种不同的治疗方法扩大管腔的机制。ivus显示,对一些病人来说,ptca所引起的夹层分离是其扩大管腔最主要或唯一的机制,而斑块的“挤压”或再分布所引起的管腔扩大并不常见。不同于球囊扩张,在定向旋切(dca)后,管腔扩大的主要机制是斑块的消除,但往往斑块的消除并不完全,因为dca后病变节段40%-60%的管腔仍可由斑块占据。ivus也证实高频旋磨的作用机制是斑块的消蚀,准分子激光冠脉成形术(elca)能导致夹层分离,轻度的血管扩张,并没有斑块的减少。支架植入引起的管腔扩大最显著,能消除弹性回缩的影响。

  2.3   精确定量测定

  对管腔直径、狭窄程度、“正常”参考血管的直径和介入后管腔直径能增加的程度等的估计常用于治疗方法的确定。精确定量血管直径是ivus的重要用途。研究显示ptca后,冠脉造影和ivus两者测定的血管直径之间相关性很差,主要是由于造影上“正常”的冠脉节段经常有粥样硬化,这可导致造影对血管直径的低估。然而,还没有前瞻性的研究结果显示需要采用ivus指导选择介入治疗导管的大小以提高安全性和减少远期心脏事件。

  2.4   指导定向旋切

  ivus的空间观察力较强,理论上能帮助旋切导管(atherocath)的定向,但在实际应用中,ivus图象的准确定向还很困难,在旋切前,仔细观察血管内超声图象以识别一些解剖标志如分支血管,有助于血管内超声图象的定向。一些术者在每次送入旋切导管之前均采用血管内超声检查以确定斑块消除的程度并判断是否还需要进一步切割。ivus还能用以确定正常血管的直径以选择大小合适的导管。病变钙化的深度和程度能显著影响目前所应用的dca导管消除病变的效果:尽管造影上所见到的钙化被认为是dca的禁忌症,ivus显示一些深部钙化的病变能成功采用dca治疗。相反,造影可能发现不了的表浅钙化会影响dca切除斑块组织的效果,这种情况下可采用高频旋磨的方法。“理想的”dca包括采用旋切和辅助ptca以使最终直径狭窄率<15%。尽管oars研究(optimalatherectomyrestenosisstudy)提示ivus有助于获得理想的结果,boat研究(balloonvs。optimalatherectomytrial)证实没有ivus能达到同样的效果。早期应用超声-dca联合导管(gdca)的经验提示超声指导dca是可行的,但尚需要进一步的研究。

  2.5   冠脉内放置支架

  ivus研究证实,尽管造影结果非常好,但实际上有些支架没有完全紧贴血管壁和/或扩张不对称。一项单中心、回顾性的研究显示,如果ivus证实支架放置非常理想(表2),则可安全地降低全身抗凝的水平。这些ivus观察结果导致了常规使用高压球囊扩张以使支架完全扩张和贴壁(22)。尽管在常规高压球囊扩张后,采用ivus指导能进一步扩大管腔直径,但avid研究(angiographyvs。intravascularultrasound-directedstentplacement)并没有显示此种方法对30天的临床事件发生率有益处(长期效果还未定)。其它的随机化研究(stars,stentanticoagulationregimenstudy)正进行中,以评价ivus在辅助支架植入术和检出适合于低剂量抗凝的病人中的价值。

  2.6   介入术后夹层分离的性质

  在成功的ptca后,ivus证实40~80%的病变存在单个或多个夹层分离,通常发生在软、硬斑块交界处。ivus能确定夹层分离的深度和范围,夹层分离可为表浅的内膜撕裂,也可深达外膜,ivus还能确定夹层分离在血管纵向累及的范围,帮助确定需要多少支架,以及放置在何处。与其它的显象方法相比,ivus的优点是显而易见的,然而,前瞻性的研究还未证实ivus指导的介入治疗有更好的早期或长期结果。

  2.7   虚拟组织学及组织学定征

  近来对ivus高频信号的分析显示,可以对动脉粥样硬化斑块的性质进行定量评估,该项指标有望识别不稳定斑块以便对临界病变进行早期干预以便预防acs的发生,同时,当存在多个病变时,该技术(指标)可以区别罪犯病变。

  2.8   对药物支架植入的指导

  在裸支架时代,支架长度每增加1毫米,术后6个月的再狭窄率大约增加1%,药物洗脱支架的应用大大减低了再狭窄,每10毫米大约增加1。5%,因此,完全覆盖病变显得更重要,血管内超声显像可以精确显示病变起始,对药物支架长度的选择有很大帮助。另外,ivus对药物支架植入后的随访也有重要价值。我们研究发现,ivus可以清楚识别药物支架后的晚期贴壁不良的发生,指导抗血小板治疗和预测预后。

 

  

  

 
 
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