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医保付费实行三大改革:不增加参保人员个人负担
发布时间:2011/6/16 9:56:31  文章来源:  责任编辑:李娟  
 

  医保付费,门诊将探索按人头付费,住院及门诊大病将探索按病种付费。

  人力资源和社会保障部日前发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》,提出了医保付费方式改革的方向,并强调改革的原则是:在不增加参保人员个人负担的前提下,规范医疗服务行为,控制医疗费用增长。

  探索总额预付    控制过度医疗

  《意见》首先明确,当前推进付费方式改革的任务目标是:结合基金收支预算管理加强总额控制,探索总额预付,逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重的支付制度。

  据了解,过去我国医保机构对公立医院多数采用“按服务项目付费”的方式,就是医保机构按照医生所提供的服务项目来付费。这种方式导致一些医院和医生倾向于多做检查、多开药,以获得更多的费用补偿。现在探索实行对医院的总额预付,则将减少不合理的医疗费用,提高医保基金的使用效率。

  付费标准如何确定是改革的一个核心问题。《意见》提出,付费标准应在调查测算的基础上确定。可以对改革前3年定点医疗机构的费用数据进行测算,了解掌握不同医疗机构参保人员就医分布以及费用支出水平。在此基础上,根据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策,确定医保基础付费标准。

  门诊按人头     住院按病种

  付费方式改革对参保患者有哪些影响?

  根据这份《意见》,付费方式改革后,门诊医疗费用的支付,将结合居民医保门诊统筹的普遍开展,适应基层医疗机构或全科医生首诊制的建立,探索实行以按人头付费为主的付费方式。

  实行按人头付费,须明确门诊统筹基本医疗服务包,首先保障参保人员基本医疗保险甲类药品、一般诊疗费和其他必需的基层医疗服务费用的支付。

  住院及门诊大病医疗费用,将结合医保统筹基金支付水平的提高,探索实行以按病种付费为主的付费方式。

  按病种付费可从单一病种起步,优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病。具体病种由各地根据实际组织专家论证后确定。有条件的地区可逐步探索按病种分组付费的办法。

  《意见》强调,各地在改革中要按照不增加参保人员个人负担的原则,根据不同的医疗保险付费方式,适当调整政策,合理确定个人费用分担比例。

  加强医疗监管  确保服务质量

  一些人担心,付费方式改革后,会不会导致医疗服务质量降低?

  《意见》明确,将加强这方面的监管。采取按人头付费的,重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为;采取按病种付费的,重点防范诊断升级、分解住院等行为;采取总额预付的,重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。

  各地还将建立健全医保服务监控标准体系,将在基本医保药品目录、诊疗项目范围等基础上,针对不同付费方式特点,分类确定监控指标。

  有关部门将加强对定点医疗机构的监督检查,并将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。

  《意见》同时指出,医疗保险付费方式改革是一个长期的、不断完善的过程,对改革中遇到的新情况、新问题,将不断调整完善付费政策和办法。

 
 
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